*   Zamówienie

Formularz zamówienia mikroiniekcji kasztanowca/kasztanowców

Drzewa do mikroiniekcji
obwód pnia 1 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 2 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 3 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 4 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 5 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 6 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 7 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 8 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 9 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
obwód pnia 10 drzewa na wysokości klatki piersiowej:
szacunkowy kosz zamówienia*: PLN
rabat*: PLN
na ratowanie innych drzew w ramach programu „Pomóżmy kasztanowcom” przekazana zostanie kwota*: PLN

Dane zamawiającego
imię i nazwisko osoby:
(lub nazwa instytucji zamawiającej)
telefon, fax:
email:
adres:
(ulica, nr. domu)
kod pocztowy:
miejscowość:
województwo:

Adres miejsca, w którym rośnie drzewo/drzewa
do mikroiniekcji
adres:
(ulica, nr. domu)
kod pocztowy:
miejscowość:
województwo:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Nasza Ziemia i firmę ZPHU BEST-PEST Sp. J. powyżej podanych danych w związku z obsługa i realizacją zamówienia.
Oświadczam iż zapoznałam/ łem się z Regulaminem Programu Rabatowego
* - podane ceny są kwotami brutto